Dilemas éticos acerca de la revelación de errores médicos a los pacientes

Since the publication of the Institute of Medicines report “To Err is Human: Building a Safer Health System” awareness of the importance of medical errors has increased. These are a major cause of morbidity and mortality and recent studies suggest that they can be the third leading cause of death in the United States. Difficulties have been identified by health personnel to prevent, detect and disclose to patients the occurrence of a medical error, an also to report them to the appropriate authorities. Although human error cannot be eliminated, it is possible to design safety systems to mitigate their frequency and consequences. Our goal is to provide an update on the major concepts related to medical errors, a review of Chilean legislation on the subject, and a bioethical analysis on the principles involved, along with a management proposal. We propose mandatory reporting of errors to the health institution where they occur, to serve as a measure of personal and team learning, and to disclose the error to patients, depending on their own preferences.

Evolución en la forma de sospecha y extensión de la cirugía del cáncer de mama en un centro de radio-oncología / Evolution in breast cancer suspicion and extent of surgery at a radio-oncology center

Introduction: Breast cancer diagnosis and treatment had evolved over the past quarter century. From self-examination to mammography as main suspicion tool and from radical to conservative surgery plus radiotherapy as prefered treatment. The aim of this review was to assess the evolution of presentation and local management of breast cancer at a Chilean radio-oncology center. Materials and Methods: We analyzed 1.204 breast cancer patients who received postoperative irradiation on two four-years periods. The first period included 223 patients and coincides with the introduction of mammography and conservative surgery. The second included 981 patients managed according to current guidelines. The variables analyzed were type of clinical suspicion, time between clinical suspicion and diagnosis confirmation, type of surgery, histology and tumor size. Data were obtained from medical records and analyzed using STATA 12. Results: In the second period mammographic suspicion reached 39.8 percent. Time between clinical suspicion and histological diagnosis was reduced to 50 percent, the proportion of tumors larger than 2 cm was reduced from 61 to 45 percent, the proportion of DCIS was tripled from 6 to 18 percent, use of conservative surgery has an absolute increase of 28 percent. All of these differences were statistically significant (p < 0.01). Conclusion: The introduction of mammography and conservative management allowed early diagnosis of breast cancer in the analyzed population.

Introducción: El enfrentamiento del cáncer de mama evolucionó en el último cuarto de siglo desde el autoexamen a la mamografía como herramienta de sospecha y desde el tratamiento con cirugía radical a la cirugía conservadora más radioterapia. El objetivo de esta revisión fue evaluar la evolución de la presentación y manejo local del cáncer de mama en un centro de radio-oncología. Materiales y Método: Se analizaron 1.204 pacientes con cáncer de mama que recibieron irradiación post-operatoria en dos períodos de cuatro años. El primer período incluyó 223 pacientes y coincide con la introducción de mamografía y cirugía conservadora. El segundo incluyó 981 pacientes manejadas según el estándar actual. Las variables analizadas fueron: forma de sospecha, tiempo entre sospecha y confirmación diagnóstica, tipo de cirugía, histología y tamaño tumoral. Los datos fueron obtenidos de fichas clínicas y analizados con STATA 12. Resultados: Al comparar el segundo período con el primero se evidenció un aumento absoluto del 39,8 por ciento de la sospecha por mamografía, disminución a la mitad del tiempo entre sospecha y diagnóstico histológico, reducción de la proporción de tumores mayores a 2 cm de 61 a 45 por ciento, triplicación en la proporción de carcinoma ductal in situ de 6 a 18 por ciento y aumento absoluto de 28 por ciento del uso de cirugía conservadora. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,01). Conclusión: En el grupo analizado la introducción de mamografía y manejo conservador se asoció a un aumento de sospecha y diagnóstico precoz del cáncer de mama.

Análisis de los principales conflictos éticos entre la Declaración de Helsinki 2008 y su propuesta de cambio / Analysis of the main ethical conflicts in the 2008 declaration of Helsinki and the proposed changes in the new version

The Declaration of Helsinki (DoH) of the World Medical Association is the basis of the rules governing research on human beings. The latest version (enacted in Korea, 2008) has been a source of ethical discussions, particularly regarding the use of placebos, the measures to assure the access of study subjects to interventions identified as beneficial once the study has ended, and the need of a better protection of potentially vulnerable groups. These issues led to draft a revised version, that was approved in 2013. In this paper, we present an ethical analysis of the main changes contained in the DoH, including the proposed changes in the new version, referring, when appropriate, to relevant Chilean laws governing research on human subjects. In our opinion, the 2008 DoH contains significant imprecisions on some of these issues, making a new version of the declaration necessary to fully protect subjects participating in biomedical research, as stated by the new version approved in 2013.

Radioquimioterapia adyuvante en cáncer gástrico completamente resecado: experiencia del Instituto Nacional del Cáncer de Chile / Adjuvant chemoradiotherapy in advanced gastric cancer: Experience in 168 patients

Background: Gastric cancer is one of the most lethal tumors in the Chilean population. Aim: To report the results of adjuvant chemoradiotherapy in advanced gastric cancer. Material and Methods: Review of medical records of patients with locoregionally advanced gastric cancer, subjected to a curative resection and treated with adjuvant chemoradiotherapy. The treatment was based on the INT 0116/SWOG protocol, which includes 5-fuorouracil as a single agent. Patients were followed for a median of 58 months. Results: the records of 168 patients (99 men) treated between 2004 and 2011, were reviewed. Median survival was 41 months. Median lapses between surgery and onset of chemo and radiotherapy were 12 and 17 weeks, respectively. Overall three and five years survival was 53 and 41%, respectively. On multivariate analysis the factors associated with a lower survival were an antral location of the tumor, presence of signet ring cells and more than 15 involved lymph nodes. Conclusions: Three and five years survival of gastric cancer patients subjected to adjuvant chemoradiotherapy was 53 and 41% respectively. These results are similar to those reported elsewhere.

Tumores de tronco cerebral en niños tratados con radioterapia / Radiation therapy in the treatment of brain-stem tumors in children

Introduction: Due to their location, tumors of the trunk (TT) present a high surgical risk and the diagnosis is usually made by imaging. In Chile, these cases are treated according to the PINDA Program (national treatment guide for pediatric tumors). All patients receive radiotherapy (RT) after diagnosis. The aim of this study is to evaluate the treatment results for TT at the National Cancer Institute (NCI) between 1993 and 2011. Patients and Method: A retrospective review of patients diagnosed with TT at NCI was conducted. Patient population, symptoms, treatment received and overall survival are described. Prognostic factors were analyzed. Results: From November 1993 to December 2011, 70 children were referred for possible RT, 68 of them actually received it. The median age at diagnosis was 7 years old. In June 2012, out of 70 patients, 60 were deceased, all due to disease progression. The median survival of patients who received RT (68 patients) was 8.5 months from the end of treatment; the survival rates at 1, 2 and 3 years was 31.5 percent 14.3 percent and 12.8 percent respectively. Univariate analysis showed that survival was affected by the MRN high resolution imaging (p = 0.07) and by the diffuse tumor pattern (p = 0.025). Multivariate analysis showed survival is affected by the MRN high resolution imaging (p = 0.011) and a higher dose of RT protector (p = 0.015). Conclusions: The poor results obtained in the treatment of TT with RT at the INC are similar to those reported by other centers. Further explorations regarding other treatment options based on combined therapy using RT are needed.

Introducción: Los tumores de tronco (TT), por su ubicación, conllevan un alto riesgo quirúrgico, por lo que generalmente el diagnóstico se realiza por imágenes. En Chile se tratan según el programa PINDA (guía para tratamiento de tumores pediátricos nacional). Todos reciben radioterapia (RT) luego del diagnóstico. El objetivo de esta publicación es evaluar los resultados de tratamiento de los TT en el Instituto Nacional del Cáncer (INC) en el período 1993-2011. Pacientes y Método: Revisión retrospectiva de los pacientes tratados con el diagnóstico de TT en el INC. Se describe la población de pacientes, síntomas de presentación, tratamientos recibidos y sobrevida global. Se exploraron factores pronósticos. Resultados: Desde noviembre de 1993 hasta diciembre de 2011 fueron derivados para consideración de RT 70 niños, de ellos 68 la recibieron. La mediana de edad al diagnóstico fue de 7 años. A junio de 2012, del total de 70 pacientes, 60 se encontraban fallecidos, todos por progresión de enfermedad. La mediana de sobrevida, de los pacientes que recibieron RT (68 pacientes), fue de 8,5 meses desde el fin de esta; la sobrevida a 1, 2 y 3 años fue de 31,5 por ciento, 14,3 por ciento, 12,8 por ciento respectivamente. Al análisis univariado, fue peor para la sobrevida, el alto grado a la imagen de RNM (p = 0,07) y el patrón tumoral difuso (p = 0,025). Al análisis multivariado, es peor para la sobrevida el alto grado a la imagen de RNM (p = 0,011) y protector una mayor dosis de RT (p = 0,015). Conclusiones: Los pobres resultados obtenidos en el tratamiento con RT de TT en el INC son similares a los reportados por los otros centros. Sería sin duda interesante explorar otras alternativas de tratamiento en base a tratamientos combinados con RT.

Resultado del tratamiento del tumor de Wilms en población pediátrica / Treatment results of Wilms'tumor in pediatric population

Introducción: El tumor de Wilms (TW) es el tumor renal maligno más frecuente en la infancia, su tratamiento incluye, según su estadio y forma de presentación, cirugía precoz, radioterapia (RT) y quimioterapia (QT) según el protocolo PINDA. El objetivo es conocer los resultados de la serie histórica del Instituto Nacional del Cáncer (INC). Pacientes y Método: Revisión retrospectiva de todos los pacientes tratados con el diagnóstico de TW en el INC. Se describe la población de pacientes, tratamiento de RT recibidos, resultados de sobrevida global y factores pronósticos. Resultados: Desde septiembre de 1993 hasta diciembre de 2010 se trataron con RT 110 niños. La mediana de edad al diagnóstico fue de 3,6 años. La mediana de seguimiento fue de 128 meses desde el fin de RT. A junio de 2012, del total de 107 pacientes con seguimiento, 22 habían fallecido, 19 por progresión de enfermedad. Todos los pacientes que fallecieron lo hicieron antes de tres años desde el tratamiento. La sobrevida global a 2, 4, 12 años fue de 82 por ciento, 78 por ciento, 78 por ciento respectivamente. En análisis multivariado, cada día después de la cirugía sin comenzar la RT disminuye las probabilidades de sobrevida (p = 0,04). Conclusiones: El tratamiento del TW tiene un excelente pronóstico. La sobrevida, luego de los 3 años se estabiliza sin presentar eventos, indistintamente del grupo al que pertenezca el paciente. Dentro de los factores pronósticos, en pacientes con indicación de RT, esta se debe iniciar precozmente, al parecer lo más cercano a la cirugía.

Introduction: Wilms tumor (WT) is the most common form of malignant kidney tumor in childhood. According to PINDA protocols, its treatment includes, depending on stage and presentation, early surgery, radiotherapy (RT) and chemotherapy (CT). The objective of this work is to review the results of all patients of the National Cancer Institute (NCI) with this condition. Patients and Method: A retrospective review of all patients diagnosed with WT at the NCI was conducted. Patient population, RT treatment received and overall survival results were described and prognostic factors were searched. Results: From September 1993 to December 2010, 110 children were treated with RT. The median age at diagnosis was 3.6 years old. Median follow-up was 128 months after RT. In June 2012, out of a total of 107 patients with follow up, 22 had died, 19 due to disease progression. All deaths occurred within three years of treatment. Overall survival at 2, 4 and 12 years old was 82 percent, 78 percent, 78 percent respectively. A multivariate analysis showed that each day after surgery and without starting RT, the chances of survival decreased (p = 0.04). Conclusions: WT treatment has an excellent prognosis. Survival after 3 years stabilizes without presenting complications, regardless of the group to which the patient belongs. Among the prognostic factors for patients with RT prescription, this radiation should be started early, as close to the surgery as possible.

Nefrectomía parcial laparoscópica en tumores renales / Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors

Objetivo: Presentamos nuestra experiencia en nefrectomía parcial laparoscópica en el manejo de tumores renales localizados, destacando las indicaciones, la evolución de la técnica quirúrgica y los resultados obtenidos. Material y método: Se incluyen todos los pacientes a quienes se les practicó nefrectomía parcial laparoscópica por tumor renal sólido o quiste renal complejo entre julio de 1999 y julio del 2003. Resultados: Se intervinieron 56 pacientes: 15 mujeres y 41 hombres, con edad promedio de 57,5 años. En 52 pacientes la tomografía computada mostró un tumor sólido y en 4 casos la imagen visualizada fue de quiste renal complejo. Se realizaron 8 nefrectomías parciales y 48 resecciones en cuña. El tiempo quirúrgico promedio fue 96,7 minutos. Se hizo clampeo arterial y venoso en 18 pacientes, con un tiempo de isquemia promedio de 28,2 minutos. El sangrado promedio fue 231 mL y la tasa de complicaciones fue de 8,9 por ciento. El tiempo promedio de hospitalización fue 2.9 días. La anatomía patológica reportó adenocarcinoma renal en 40 casos (71,4 por ciento) y lesión benigna en 16 (28,6 por ciento). No se tienen casos de márgenes tumorales en la patología definitiva, y a la fecha, con seguimiento promedio de 32.3 meses, no hay casos de recidiva local o metástasis a distancia. Conclusiones: La nefrectomía parcial laparoscópica es factible. La experiencia acumulada del grupo en cirugía laparoscópica avanzada permitió desarrollar el procedimiento en forma segura, reproduciendo los principios quirúrgicos y los resultados de la técnica abierta convencional, adicionando los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva.